La sécheresse oculaire (SSO) est une maladie multifactorielle complexe de la surface oculaire qui s'observe cliniquement avec des signes et des symptômes rapportés par les patients. Le Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II (TFOS DEWS II) publié en 2017 a fourni aux cliniciens un algorithme de diagnostic ainsi qu'une approche par étapes de la gestion du SSO.1,2 Les premières interventions pour le SSO comprennent l'éducation, les lubrifiants oculaires, la supplémentation en oméga-3 et la thérapie des paupières, tandis que les traitements additifs comprennent des onguents de nuit, des anti-inflammatoires, des dispositifs de réchauffement des glandes de Meibomius en cabinet, la conservation des larmes, des thérapies pour la sécheresse oculaire, et plus encore.2 À ce jour, la majorité des traitements contre le SSO ont été administrés par voie ophtalmique (c.-à-d. lotéprednol, cyclosporine, lifitegrast) ou orale (c.-à-doxycycline). Celles-ci ont été largement couronnées de succès, mais présentent également des limites et des inconvénients tels que la fréquence des dosages, l'irritation oculaire due aux conservateurs et autres ingrédients ophtalmiques et l'irritation gastrique potentielle des substances orales.

Nouveau médicament contre la sécheresse oculaire

Le premier médicament en spray nasal approuvé par la Food & Drug Administration (FDA) des États-Unis pour le SSO explore une voie d'administration et un mécanisme d'action différents. La varénicline (disponible dans le commerce sous le nom de Tyrvaya®) est un agoniste des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine disponible sous forme de spray nasal. On pense que son mode d’action stimule les terminaisons nerveuses trijumelles de la cavité nasale, qui à leur tour activent le réflexe nasolacrymal pour augmenter la production de larmes. En tant que nouveau médicament, cet article a effectué une revue systémique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés (ECR) pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de différentes doses de vaporisateur nasal de varénicline dans la prise en charge du SSO.

L'examen comprenait des paramètres de recherche stricts qui impliquaient des ECR comparant la varénicline à un placebo et avaient un score au test de Schirmer au départ et après 28 jours comme critère d'évaluation principal. Trois doses sont disponibles pour la varénicline : 0.12 mg/ml (faible), 0.6 mg/ml (moyenne) et 1.2 mg/ml (élevée). Cependant, comme un seul ECR était disponible pour la faible dose, l’article n’a examiné que les ECR utilisant des doses moyennes et élevées. De plus, les événements indésirables graves (EIG) et les événements indésirables (EI) ont été étudiés pour déterminer l'innocuité du médicament.

Une recherche d'articles dans Medline, Embase et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) a été effectuée par deux évaluateurs et examinée selon les critères d'éligibilité. Trois ECR (n = 3) ont été retenus pour l'analyse, représentant 1063 51.4 participants (âge moyen de 67.4 à 76.5 ans, 22.7 % de femmes, XNUMX % d'origine latino-américaine ou hispanique).

En termes d'efficacité, la méta-analyse a révélé que les doses moyennes et élevées de varénicline ont montré des améliorations significatives du score au test de Schirmer après 28 jours par rapport au placebo (différence moyenne standardisée [DMS] à dose moyenne = 5.67, IC à 95 % 1.58- 9.76, p = 0.007 ; DMS à haute dose = 5.73, IC à 95 % 2.32-9.14, p = 0.001).

Aucune dose de varénicline n'a entraîné d'augmentation du risque d'EIG par rapport au placebo, ni d'augmentation statistiquement significative de l'hyperémie conjonctivale (p = 0.96) ou de réduction de l'acuité visuelle (p = 0.94). Les EI dans la cavité nasale comprenaient une augmentation des éternuements, mais les auteurs ont indiqué dans le texte que cela n'avait atteint une signification statistique dans aucun des deux groupes de dose (dose moyenne p = 0.08 ; dose élevée p = 0.06). Cependant, la figure 8 montre des résultats contradictoires avec cette affirmation, avec un effet global à forte dose de p = 0.04, ce qui serait statistiquement significatif. Au moment de la publication, les tentatives de contact avec le premier auteur pour clarifier cette divergence sont restées sans réponse. Les autres effets indésirables observés étaient la toux et l'irritation de la gorge, qui étaient plus importantes dans les groupes recevant un spray nasal (tous à dose moyenne et élevée, p < 0.00001) par rapport au placebo, mais il n'y avait aucune différence liée à la dose.

Les auteurs ont fourni des parcelles forestières pour visualiser l'effet de la varénicline sur le score du test de Schirmer (dose moyenne p = 0.007 ; dose élevée p = 0.001), les EIG (dose moyenne p = 0.38 ; dose élevée p = 0.47), les effets oculaires. EI (dose moyenne p≥0.40 ; dose élevée p≥0.44) et EI liés à la cavité nasale (toux et irritation de la gorge, tous à dose moyenne et élevée, p<0.00001), pour visualiser les résultats combinés de la méta-analyse. .

L'une des mesures rapportées dans une méta-analyse est l'hétérogénéité, exprimée par un I2 valeur. Les études diffèrent dans leur méthodologie, leur randomisation, leur sélection de population et d'autres biais, ce qui peut donner lieu à un échantillon d'études hétérogène. Dans cette revue, les auteurs ont signalé une hétérogénéité considérable (je2=99 %) pour le score au test de Schirmer après 28 jours par rapport à la valeur initiale, même si les données individuelles et groupées favorisaient un résultat positif lors de l'utilisation de la varénicline. Les auteurs ont indiqué qu'une partie de l'hétérogénéité pourrait être due au fait que l'un des ECR menés par Quiroz-Mercado et al.3 était une étude sur un seul site composée uniquement de participants hispaniques ou latino-américains. Bien que cette sélection de population soit importante pour compléter nos connaissances collectives sur le SSO dans ce groupe ethnique, d'autres essais cliniques sur le SSO sont multicentriques et représentent une variété d'origines ethniques. Les éternuements ont également révélé une hétérogénéité modérée tant pour le milieu (je2=68%) et élevé (je2=64%) doses de varénicline. La sélection des patients, ainsi que le nombre limité d'ECR sur cette nouvelle intervention pour le SSO, peuvent avoir contribué à l'hétérogénéité. À l’inverse, l’hétérogénéité des EIG, des EI oculaires (hyperémie et acuité visuelle réduite) et des EI liés aux fosses nasales (toux et irritation de la gorge) était tous très faible (I2=0%) pour les deux doses de varénicline.

Implications pour la pratique clinique d'une nouvelle intervention SSO

La prise en charge du SSO nécessite généralement trois à quatre interventions différentes,4 car aucun traitement ne s’est avéré efficace à lui seul. Dans la plupart des cas, la gestion d'entrée de gamme inclut des lubrifiants oculaires, qui présentent des problèmes d'insertion, de dosage, de conservateurs, de coût et peuvent potentiellement perturber la vision de manière transitoire. La varénicline est un nouveau médicament utilisant une voie d'administration non ophtalmique administrée deux fois par jour, à 12 heures d'intervalle. Ce schéma posologique est avantageux pour les patients qui peuvent l'utiliser avant et après le travail/l'école et n'ont pas le fardeau de devoir le transporter avec eux pendant la journée. De plus, un spray nasal peut présenter des avantages par rapport aux larmes artificielles pour ceux qui sont anxieux ou qui ont des difficultés (par exemple, arthrite) à instiller des gouttes oculaires.

En résumé

Cette méta-analyse a démontré que le spray nasal à la varénicline est un traitement efficace contre le SSO, la toux et l'irritation de la gorge étant les principaux événements indésirables. D'autres études sont nécessaires pour évaluer les effets à plus long terme (> 28 jours) de la varénicline, avec des populations plus importantes, des dosages différents et des comparaisons avec les médicaments existants contre le SSO. Le spray nasal Varénicline offre aux cliniciens une nouvelle option dans leur arsenal pour la prise en charge des patients atteints de SSO.

Références

  1. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. Rapport méthodologique de diagnostic TFOS DEWS II. Ocul Surf. 2017; 15: 539-74.
  2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. Rapport de gestion et de thérapie TFOS DEWS II. Ocul Surf. 2017; 15: 575-628.
  3. Quiroz-Mercado H, Hernandez-Quintela E, Hsun Chiu K, et al. Un essai randomisé de phase II pour évaluer l'efficacité et l'innocuité à long terme (12 semaines) du spray nasal OC-01 (solution de varénicline) pour la sécheresse oculaire : l'étude MYSTIC. Ocul Surf. 2022; 24: 215-21.
  4. Bitton E, Elder M, Srinivasan S, et al. La sécheresse oculaire dans les cliniques universitaires au Canada : un examen rétrospectif des dossiers. Optom Vis Sci. 2020; 97: 944-53.