La enfermedad del ojo seco (EOS) es una enfermedad multifactorial compleja de la superficie ocular que se observa clínicamente con signos y síntomas informados por el paciente. El Taller II sobre ojo seco de la Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS DEWS II), publicado en 2017, proporcionó a los médicos un algoritmo de diagnóstico, así como un enfoque gradual para el tratamiento de la EOS.1,2 Las intervenciones tempranas para la EOS incluyen educación, lubricantes oculares, suplementos de omega-3 y terapia para los párpados, mientras que los tratamientos aditivos incluyen ungüentos nocturnos, antiinflamatorios, dispositivos para calentar las glándulas de Meibomio en el consultorio, conservación de lágrimas, terapias para el ojo seco y más.2 Hasta la fecha, la mayoría de los tratamientos para la EOS se han administrado por vía oftálmica (es decir, loteprednol, ciclosporina, lifitegrast) u oral (es decir, doxiciclina). Estos han tenido un gran éxito, pero también tienen limitaciones e inconvenientes como la frecuencia de dosificación, la irritación ocular debido a los conservantes y otros ingredientes oftálmicos y la posible irritación gástrica de las sustancias orales.

Nuevo medicamento para la enfermedad del ojo seco

El primer medicamento en aerosol nasal aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para la EOS explora una vía de administración y un mecanismo de acción diferentes. La vareniclina (disponible comercialmente como Tyrvaya®) es un agonista del receptor nicotínico de acetilcolina que está disponible en forma de aerosol nasal. Se cree que su modo de acción estimula las terminaciones nerviosas del trigémino en la cavidad nasal, que a su vez activan el reflejo nasolagrimal para aumentar la producción de lágrimas. Como medicamento nuevo, este artículo realizó una revisión sistémica y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar la eficacia y seguridad de diferentes dosis de vareniclina en aerosol nasal en el tratamiento de la EOS.

La revisión incluyó parámetros de búsqueda estrictos que incluyeron ECA que compararon vareniclina con placebo y tuvieron una puntuación de la prueba de Schirmer al inicio y después de 28 días como criterio de valoración principal. Hay tres dosis disponibles de vareniclina: 0.12 mg/ml (baja), 0.6 mg/ml (media) y 1.2 mg/ml (alta). Sin embargo, dado que solo había un ECA disponible para la dosis baja, el artículo solo revisó los ECA que utilizaron dosis medias y altas. Además, se investigaron los eventos adversos graves (AAG) y los eventos adversos (EA) para determinar la seguridad del medicamento.

Dos revisores realizaron una búsqueda de artículos en Medline, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y examinaron los criterios de elegibilidad. Se retuvieron tres ECA (n = 3) para el análisis que representaban a 1063 participantes (edad media de 51.4 a 67.4 años, 76.5 % mujeres, 22.7 % latinos o hispanos).

En términos de eficacia, el metanálisis reveló que tanto las dosis medias como altas de vareniclina mostraron mejoras significativas en la puntuación de la prueba de Schirmer después de 28 días versus placebo (diferencia de medias estandarizada [DME] de dosis media = 5.67; IC del 95 %: 1.58- 9.76, p=0.007; DME de dosis alta=5.73, IC 95% 2.32-9.14, p=0.001).

Ninguna dosis de vareniclina tuvo un mayor riesgo de EAG respecto al placebo, ni hubo aumentos estadísticamente significativos en la hiperemia conjuntival (p=0.96) o reducciones en la agudeza visual (p=0.94). Los EA de la cavidad nasal incluyeron un aumento de los estornudos, pero los autores informaron en el texto que esto no alcanzó significación estadística en ninguno de los grupos de dosis (dosis media p=0.08; dosis alta p=0.06). Sin embargo, la Figura 8 muestra resultados contradictorios a esta afirmación, con un efecto global de dosis alta de p=0.04, lo que sería estadísticamente significativo. En el momento de la publicación, los intentos de contactar al primer autor para aclarar esta discrepancia hasta el momento no han recibido respuesta. Otros eventos adversos observados fueron tos e irritación de garganta, que fueron mayores en los grupos de aerosol nasal (todos con dosis media y alta p<0.00001) versus placebo, pero no hubo diferencias relacionadas con la dosis.

Los autores proporcionaron diagramas de bosque para visualizar el efecto de la vareniclina en la puntuación de la prueba de Schirmer (dosis media p=0.007; dosis alta p=0.001), EAG (dosis media p=0.38; dosis alta p=0.47), oculares. EA (dosis media p≥0.40; dosis alta p≥0.44) y EA relacionados con la cavidad nasal (tos e irritación de garganta, todos con dosis media y alta p<0.00001), para visualizar los resultados combinados del metanálisis .

Una de las medidas informadas en un metanálisis es la heterogeneidad, expresada como I2 valor. Los estudios difieren en su metodología, aleatorización, selección de población y otros sesgos, lo que potencialmente resulta en una muestra heterogénea de estudios. En esta revisión, los autores informaron una heterogeneidad considerable (I2=99%) para la puntuación de la prueba de Schirmer después de 28 días en comparación con el valor inicial, aunque los datos individuales y combinados favorecieron un resultado positivo cuando se usó vareniclina. Los autores informaron que parte de la heterogeneidad puede deberse a que uno de los ECA realizados por Quiroz-Mercado et al.3 fue un estudio de un solo sitio que consistió únicamente en participantes hispanos o latinos. Aunque esta selección de población es importante para complementar nuestro conocimiento colectivo sobre la EOS en este grupo étnico, otros ensayos clínicos sobre la EOS son multicéntricos y representan una variedad de orígenes étnicos. Los estornudos también revelaron una heterogeneidad moderada tanto para el grupo medio (I2=68%) y alta (I2=64%) dosis de vareniclina. La selección de pacientes, junto con el número limitado de ECA sobre esta nueva intervención para la EOS, puede haber contribuido a la heterogeneidad. Por el contrario, la heterogeneidad de los EAG, los EA oculares (hiperemia y agudeza visual reducida) y los EA relacionados con la cavidad nasal (tos e irritación de garganta) fueron todos muy bajos (I2=0%) para ambas dosis de vareniclina.

Implicaciones para la práctica clínica de una nueva intervención de EOS

El manejo de la EOS generalmente requiere de tres a cuatro intervenciones diferentes,4 ya que ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz. En la mayoría de los casos, el manejo básico incluye lubricantes oculares, que presentan desafíos de inserción, dosificación, conservantes, costo y tienen el potencial de alterar la visión de manera transitoria. La vareniclina es un medicamento novedoso que utiliza una vía de administración no oftálmica dosificada dos veces al día, con 12 horas de diferencia. Este régimen de dosificación es ventajoso para los pacientes que pueden usarlo antes y después del trabajo o la escuela y no tienen la carga de tener que llevarlo consigo durante el día. Además, un aerosol nasal puede tener ventajas sobre las lágrimas artificiales para quienes están ansiosos o tienen dificultades (es decir, artritis) para aplicarse gotas para los ojos.

En resumen

Este metanálisis demostró que el aerosol nasal de vareniclina es un tratamiento eficaz para la EOS, siendo la tos y la irritación de garganta los principales eventos adversos. Se necesitan más estudios para evaluar los efectos a largo plazo (>28 días) de la vareniclina, con poblaciones más grandes, diferentes dosis y comparaciones con los medicamentos existentes para la EOS. El aerosol nasal de vareniclina ofrece a los médicos una opción novedosa en su arsenal para el tratamiento de pacientes con EOS.

Referencias

  1. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. Informe de metodología de diagnóstico de TFOS DEWS II. Ocul Surf. 2017; 15: 539-74.
  2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. Informe de gestión y terapia de TFOS DEWS II. Ocul Surf. 2017; 15: 575-628.
  3. Quiroz-Mercado H, Hernández-Quintela E, Hsun Chiu K, et al. Un ensayo aleatorizado de fase II para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo (12 semanas) del aerosol nasal OC-01 (solución de vareniclina) para la enfermedad del ojo seco: el estudio MYSTIC. Ocul Surf. 2022; 24: 215-21.
  4. Bitton E, élder M, Srinivasan S, et al. Enfermedad del ojo seco en clínicas universitarias de Canadá: una revisión retrospectiva de la historia clínica. Optim Vis Sci. 2020; 97: 944-53.